保险理赔案件适用法律规定

《保险法》

　　第二十三条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

《保险小额理赔服务指引（试行）》

2015年10月24日保监会发布

　　第一条 为贯彻落实《中国保监会关于加强保险消费者权益保护工作的意见》，提高保险理赔服务水平，促进保险理赔工作标准化、透明化和信息化，提升保险业社会信誉和保险消费者满意度，特制定本指引。

　　第二条  本指引所称保险小额理赔是指消费者索赔金额较小、事实清晰、责任明确的机动车辆保险（以下简称车险）和个人医疗保险理赔。

　　车险小额理赔是指发生事故仅涉及车辆损失（不涉及人伤、物损），事实清晰、责任明确，且索赔金额在5000元以下的车险理赔。

　　个人医疗保险小额理赔是指索赔金额在3000元以下，事实清晰、责任明确，且无需调查的费用补偿型、定额给付型个人医疗保险理赔。

　　第三条  保险公司应建立全天候接报案服务制度，确保“365天×24小时”报案渠道畅通，并在营业网点和互联网向社会公示统一报案电话，提示和引导消费者出险后及时报案。

　　第四条  对车险理赔，保险公司接到报案时应准确记录报案信息，提醒报案人需注意的事项，告知报案受理结果，及时进行查勘调度，并将报案号、理赔人员联系方式通过电话、短信、即时通讯工具等方式告知报案人。已建立交通事故快赔处理机制的地区，应引导报案人按照当地快赔处理模式处理。保险公司理赔查勘人员接到调度指令后，应及时联系报案人，告知理赔查勘人员的姓名和联系方式、核对报案信息、确认查勘地点，并向报案人告知索赔事项。

　　第五条  对于个人医疗保险理赔，保险公司接到报案后应在1个工作日内以电话、短信、即时通讯工具等方式告知消费者索赔事项。

　　第六条  对于身患残疾、卧病在床等有特殊困难不便到理赔服务窗口提交索赔申请材料的消费者，保险公司应推行上门受理等便捷服务。

　　第七条  保险公司应在符合风险管控及监管要求的前提下，最大限度简化保险小额理赔索赔资料，除索赔申请类、身份证明类、责任认定及金额确定证明类和支付信息类材料外，一般不应再要求消费者提供其他资料。

　　第八条  在风险可控的前提下，保险公司应逐步推行索赔单证电子化，减少纸质单证使用。

　　第九条  对于车险小额理赔，按以下要求简化索赔单证：

　　（一）合并索赔单证。保险公司应将索赔申请、委托授权、转账授权、查勘记录、损失确认和索赔告知等内容整合到机动车辆保险小额理赔申请书中，推行“多合一”单证。

　　（二）简化证件证明。对于单方事故，消费者仅需出示“三证一卡”（行驶证、驾驶证、被保险人有效身份证明、收款人银行卡或账户），由保险公司进行原件验真后拍照留存；对于非单方事故，消费者还需提供责任认定及金额确定证明类材料。鼓励保险公司创新证件、证明信息采集途径和方式。

　　（三）减免维修发票。车辆损失金额2000元以下的，保险公司根据与消费者确认的损失结果，可减免汽车维修发票直接赔付给消费者（代领赔款的除外）。超出2000元的，保险公司可要求消费者提交发票或发票原件照片。消费者如到保险公司合作的维修企业维修车辆的，可由保险公司与维修企业直接交接发票，消费者不再提供。

　　（四）减免气象证明。发生大面积气象灾害，保险公司理赔时应以气象部门公布的气象报告为准，不应要求消费者提供气象证明。

　　第十条  个人医疗保险小额理赔，按以下要求简化索赔单证：

　　（一）合并索赔单证。保险公司应将索赔申请、委托授权、转账授权等内容整合到理赔申请书中，推行“多合一”单证。

　　（二）减免索赔单证。保险公司不应要求消费者在索赔时重复提供已留存并可查询验证的资料，包括保单正本、保费收据等。

　　（三）减免意外事故证明。个人医疗保险小额理赔中，除有公安机关等第三方介入的情况外，保险公司一般不应要求消费者提供意外事故证明。

　　第十一条  保险公司应多措并举加快理赔时效。保险小额理赔自消费者提交索赔申请、交齐索赔资料之日起5个自然日内结案率不低于80%；保险公司的平均索赔支付周期不应超过5个自然日。

　　第十二条  保险公司应准确记录和保存与消费者信息交互服务触点的时间和内容，并将接报案、立案、索赔资料接收齐全、结案支付等理赔节点信息和结果通过适当方式主动告知消费者。

　　第十三条  保险公司应做到理赔全流程透明管理，建立健全理赔信息便捷查询通道，确保消费者通过营业网点、电话、互联网等渠道查询包括理赔进度、节点时间、理算过程、理赔结果等关键信息。

　　第十四条  保险公司应依据不同险种类型的理算特点，将赔款金额、免赔额、赔付比例等理赔结果信息告知消费者。

　　第十五条  保险公司应加快推进理赔系统智能化建设，根据理赔风险级别，逐步提高保险小额理赔自动化处理比例，减少人工处理环节，提升理赔处理效率。

　　第十六条  保险公司应当建立健全营业网点、电话、互联网等多样化服务渠道，主动前伸服务触点，以满足不同类型消费者服务需求。

　　第十七条  保险公司应加大资源投入，加强服务创新，加快新技术应用，大力推进O2O服务模式，完善线上报案、受理、单证提交、审核反馈等功能，加强线上线下协同，实现快速服务响应，提升消费者服务体验。

　　第十八条  保险公司应建立保险小额理赔服务监测指标体系，主要指标为保险小额理赔五日结案率、保险小额理赔平均索赔支付周期、保险小额理赔获赔率等。保险公司应加强对上述服务指标的动态监测，促进保险小额理赔服务水平提升。

　　第十九条  中国保监会负责制定相关数据报送规则，适时披露保险小额理赔服务监测指标。保险公司应按规定报送保险小额理赔服务相关数据。

　　第二十条  保险公司委托外部机构实施的保险小额理赔服务标准参照本指引。

　　第二十一条  本指引由中国保监会负责解释和修订。

　　第二十二条  本指引自发布之日起施行。

　　《中国保监会关于加强和改进财产保险理赔服务质量的意见》

　　保监会  2012年1月17日发布

　　近年来，保险监管部门不断加大监管力度，规范市场秩序，保护被保险人利益，取得了较好成效。同时，财产保险行业理赔服务创新力度也不断加大，服务能力和服务水平持续提高，在服务社会经济发展等方面发挥了积极作用。但是，当前在财产保险理赔服务中还存在许多不容忽视的问题，社会广泛关注的理赔服务质量不高等问题没有得到根本性解决，不但严重损害了投保人和被保险人的合法权益，破坏了保险业的社会形象，而且已成为制约财产保险业可持续发展的瓶颈。

　　为深入贯彻落实科学发展观，按照全国保险监管工作会议关于“抓服务、严监管、防风险、促发展”的总体要求强化和改进保险监管，着力促进财产保险业提升服务质量和水平，着力改善社会形象，着力营造良好的发展环境，切实采取有效措施，提高理赔服务质量和水平，促进保险业又好又快发展，现提出如下意见：

　　一、高度重视加强和改进财产保险理赔服务质量的重要意义

　　理赔服务是保险服务的重要组成部分，为投保人和被保险人及时、准确、科学、合理地提供保险理赔服务是保险业存在的价值也是基本职责。理赔服务质量是衡量保险业发展水平、体现保险业现实价值的重要标志，也是保险监管工作的重要职责之一。加强和改进理赔服务质量，解决同社会公众关系最紧密、感受最直接、利益最明显的理赔服务质量不高等问题，是贯彻落实科学发展观、转变发展方式、改善行业形象和切实保护消费者合法权益的迫切需要，是促进社会和谐、创建行业诚信文化和服务文化的有效途径，也是保持财产保险业持续、快速、健康、稳定发展的内在要求和必由之路。

　　当前财产保险理赔服务已难以适应财产保险业快速发展的新要求，难以满足社会各界的需要。财产保险行业长期以来形成的“抢市场、比速度、争规模；淡服务、轻理赔、弱管理”的经营理念严重制约了理赔服务质量和水平的提高，特别是在车险领域，理赔服务质量不高问题十分突出，主要表现在以下几个方面：

　　一是理赔服务意识不强，社会满意度不高。一些财产保险公司长期形成的经营理念导致一味追求速度规模、市场份额，忽视了经营效益、理赔服务，淡化了对投保人和被保险人应尽的社会责任。销售行为不规范，条款解释说明不到位，甚至还存在销售误导等行为；采取不合理的理赔管控，理赔手续繁琐、服务态度欠妥、故意刁难投保人的情况时有发生，导致拖赔惜赔、无理拒赔等行为。个别公司在出现理赔争议时，不重视通过加强调解来解决，而是简单推向法院诉讼程序。

　　二是理赔管理不到位，服务体系不健全。长期以来，理赔管理和服务体系建设存在的问题，导致理赔基础制度不完善、服务体系不健全、资源配置严重不足，理赔管理流程不规范、服务标准执行不力、控制机制漏洞较大、监督考核缺失、信息化手段落后等。突出表现在，报案电话接通率低，理赔查勘不及时，立案结案不及时，赔款支付较慢，索赔单证不统一、不规范，理赔处理随意性大，服务承诺无法完全兑现，理赔队伍力量不足、专业能力不强。这些问题导致公司难以对理赔运营管理及服务质量和效率形成有效的监督；难以有效监控理赔案件处理的及时性和合理性；难以防范理赔环节的“跑冒滴漏”，假赔案或体外循环问题时有发生；难以重视被保险人对服务的满意度和投诉率。

　　三是理赔服务不规范，评价标准不透明。行业缺乏统一的理赔流程，缺乏规范、透明的理赔定损标准，缺乏与其他相关行业的沟通与协调，造成定损价格偏差大、随意性大；没有统一的索赔单证标准化要求，加之个别公司甚至内部流程和要求不统一，使理赔关键环节无法统一管控，难以优化流程以提升理赔工作效率。这一状况也造成对各公司理赔服务难以进行横向比较，缺乏评价标准和社会监督。

　　四是理赔服务的考核机制不完善，监督机制不到位。由于一些财产保险公司没有建立起科学、有效的理赔服务考核和监督机制，或者是有章不循、执行不力；行业也缺少服务评价机制、公开机制和监督机制；同时监管方面也未建立起行之有效的监管制度，对理赔服务质量的监管力度不够，对一些损害投保人、被保险人利益的违法违规行为查处不到位。

　　上述问题严重损害了被保险人的合法利益，破坏了行业的信誉和形象。为此，各保监局、各财产保险公司、中国保险行业协会应予以高度重视，必须从贯彻落实科学发展观和构建社会主义和谐社会战略的高度，把加强和改进财产保险理赔服务质量作为一项重大而长期的战略任务抓紧抓好；要进一步提高认识，统一思想，转变观念，拓宽思路，着力解决理赔服务中存在的问题，加快把财产保险理赔服务质量提高到一个新的水平，推动行业走上科学发展的轨道，促进财产保险业又好又快发展。

　　二、加强和改进财产保险理赔服务质量的指导思想、基本原则和主要目标

　　（一）指导思想

　　当前和今后一个时期，加强和改进财产保险理赔服务质量的指导思想是：以深入贯彻落实科学发展观和构建社会主义和谐社会为指导，以保护保险消费者利益为出发点和落脚点，以制度化、标准化、信息化和透明化为主要手段，以突出解决车险、农险理赔服务质量不高问题为重点，积极创建行业诚信文化和责任文化，强化服务意识，创新工作机制，完善理赔管理，改进服务质量，着力提高社会满意度，改善社会形象，促进财产保险业持续健康发展。

　　（二）基本原则

　　坚持保护投保人和被保险人利益的原则。要将投保人和被保险人的满意度作为衡量工作成效的根本标准，努力维护好、实现好投保人和被保险人的合法利益，努力构建和谐共融的局面。

　　坚持标本兼治，重在治本的原则。既要通过各种行之有效的手段治理当前社会关注的主要问题，又要通过建立健全理赔服务制度和创新工作方法，构建提高理赔服务质量的长效机制。

　　坚持多管齐下，内外并举的原则。要发挥政府监管、公司管控、行业自律和社会监督等多方力量，既要集中治理行业内部理赔管理中存在的问题，又要积极为行业提高理赔服务水平创造良好的外部环境。

　　坚持公开透明，社会参与的原则。要调动社会各方面积极性，充分发挥新闻媒体、社会公众和被保险人自身对理赔服务质量改善的监督作用。

　　（三）主要目标

　　要力争用2至3年时间使行业理赔服务水平明显提高，社会形象显著改善，公众满意度明显提升。

　　1.增强服务意识，提高服务质量。力争在2012年底前，财产保险公司理赔服务基础建设和资源配置明显加强，理赔服务意识明显增强，服务规范化和便捷程度明显提升，服务创新取得新成效，保险消费者对财产保险公司理赔服务投诉明显减少。

　　2.建立健全制度，提高服务能力。到2013年，财产保险公司理赔管理和服务体系进一步健全完善，以信息化、透明化为基础的行业理赔服务评价机制、公开机制和监督机制健全完善，行业规范、统一的理赔服务制度、服务流程和服务标准逐步形成，理赔服务人员素质明显提升，对理赔服务质量的监管力度不断加强。

　　3.创建行业文化，提高公众满意度。到2014年，创建以被保险人服务满意度作为核心价值取向的行业诚信文化和责任文化，社会公众对保险的认可度和满意度显著提高。

　　三、加强和改进财产保险理赔服务质量的工作措施

　　加强和改进财产保险理赔服务质量，应着眼于从加强行业基础建设入手，通过采取制度化约束、标准化规范、信息化控制及透明化监督，逐步构建企业主导、行业支持、市场引导、政府监督、社会参与相结合的理赔服务管理和监督体系，促进行业不断加强服务能力建设，完善理赔服务功能，优化理赔服务环境，提高理赔服务质量和效率。

　　（一）加强制度建设，形成有效的理赔流程管控

　　一是保险监管部门要健全监管制度，对财产保险公司理赔管理和服务体系建设进行必要的规范和约束；将财产保险公司理赔服务基础建设和及时有效满足理赔服务需要等情况作为机构准入时的重点考虑因素，作为商业车险、交强险和农业保险等险种的重要经营资格条件。研究建立科学反映财产保险公司理赔服务质量、效率及客户满意度监管指标体系，督促财产保险公司健全内部考核监督体系，将投诉率、客户满意度纳入服务考核体系中，把消费者对保险的认可度、满意度作为衡量服务水平和质量的重要标准。加大对信访投诉处理的监督，加强举报投诉统计分析，认真解决社会反映集中的突出问题，主动查找深层次原因，积极完善相关制度。

　　二是各财产保险公司要进一步完善理赔组织管理、赔案管理、数据管理、运行保障等制度和流程，加大理赔基础设施建设，加强理赔人员队伍培养，提高理赔人员专业水平；严格理赔权限管理，加强接报案统一集中管理；强化理赔回访和抽样复核制度，提高案件处理效率，严防人为操控导致的拖赔惜赔、无理拒赔。

　　三是中国保险行业协会和各地保险行业协会要因地制宜，建立健全各项理赔自律性管理制度；要积极探索理赔纠纷争议处理机制；要深入开展调查研究,积极参与行业相关法律法规和政策措施的研究、制定。

　　（二）推进标准化建设，切实提升理赔服务效率和水平

　　一是各财产保险公司要改进理赔程序，完善理赔各环节标准化建设，优化理赔流程，简化理赔手续，推行服务承诺、服务公约和服务规范，提升服务效率。要切实完善落实好交强险互碰自赔和交通事故快速理赔处理机制等。

　　二是中国保险行业协会和各地保险行业协会要研究建立行业服务质量标准和认证制度。重点是：在车险方面，要推行车险索赔单证标准、车险理赔服务时限标准、事故车维修配件和工时系数标准、事故车修理厂统一认证制度、修理质量后台控制标准、查勘定损人员职业认证和资格管理制度等。在农业保险方面，要规范对采取集中投保农险的抽样测产的方式方法、理赔公示的流程，统一理赔款的支付方式、农业专家参与理赔的工作方式等。

　　三是保险监管部门要督促公司加强理赔管理和服务能力建设，不断提高理赔服务标准化、规范化水平；督促行业协会加强行业服务标准、自律规范和协作机制建设，为财产保险业不断完善服务功能、提高服务水平提供必要的支持；督促行业协会加强专业人才、技术、管理、法规等培训，提高行业理赔服务能力。

　　（三）加大信息化建设，有效增强理赔服务能力

　　一是各财产保险公司要加大信息系统建设力度，对接报案、立案、结案及其它关键环节要实行总公司或区域化集中管理和监督，实现对理赔全流程的有效管控；加强理赔数据积累，为提高理赔服务效率、防范理赔环节风险提供技术基础。在农业保险理赔中，要积极探索推进无人机航拍或卫星遥感图片与人工手持GPS查勘相结合的查勘模式，不断提高农业保险查勘的质量和效率。

　　二是中国保险行业协会和各地保险行业协会要加快推进行业信息化建设工作，要加强行业信息收集、发布。在车险方面，要进一步完善车险信息平台功能，对各公司理赔全流程管理情况实现有效监督和制约，同时逐步完善理赔风险提示、理赔服务效率评价等功能；建立行业车型数据库及系数，提高车险在汽车产业链中的地位。在农业保险方面，要推进农业保险理赔数据分灾因统计分析工作，为行业科学定价和防范风险奠定有效基础；探索农业保险分灾因理赔数据与相关部门的共享机制等。

　　（四）健全透明化建设，有效发挥社会各界对理赔服务的监督作用

　　一是各财产保险公司要采取多种形式，及时把理赔服务的标准、程序、时限以及消费者普遍关心的热点、焦点、难点问题的处理过程、处理结果对外公开，增强理赔服务的透明度和公信力。

　　二是中国保险行业协会和各地保险行业协会要加大推进理赔服务规范和承诺宣传力度，让消费者看得懂、听得明，形成正确的舆论导向和良好舆论氛围；建立投保、理赔告知制度，对投保人或被保险人投保及索赔时财产保险公司应明确告知的内容，如处理流程、责任免除、享受权益、争议处理等作出统一规范，实现投保人明白买保险、便捷享服务；研究建立行业理赔服务质量评价体系，统一评价指标，规范评价口径和标准，探索建立理赔服务质量评价和信息披露的长效机制。

　　三是保险监管部门要继续深入推进承保理赔信息客户自主查询制度，使查询更方便快捷，信息更准确及时，更有利于消费者监督；对问题比较突出、落实不力的公司，重点开展检查。要加强对财产保险公司理赔服务质量、效率及投诉、服务测评等情况的监测和总结，及时向重点公司的董事会和监事会进行通报，强化公司法人约束。对消费者反映强烈的恶意拖赔惜赔、无理拒赔的公司，依法加大查处力度，并将处罚情况定期向社会公布。同时加强对行业及各地区理赔服务质量评价和信息披露工作的指导和监督，通过加大信息披露力度，引导消费者理性选择保险机构。

　　四、加强和改进财产保险理赔服务质量的工作机制

　　保险业落实科学发展观就是要转变发展方式，坚持把服务经济社会发展、保障民生和维护保险消费者利益作为保险工作的出发点和落脚点。保险监管部门、保险行业协会和财产保险公司必须把群众反映强烈的行业理赔服务不诚信和理赔服务质量不高等作为重点问题，坚持群策群力、齐抓共管，进行综合治理。

　　（一）加强组织领导

　　保监会和各保监局要加强对相关工作的指导和监督，不断创新监管思路和方法，切实加强对消费者合法权益的保护，加大对损害消费者利益行为的查处力度。中国保险行业协会和各地保险行业协会要发挥牵头作用，加强组织协调，强化多方面的行业沟通和协作，支持和促进各公司有效改善理赔服务质量，并建立必要的督办和警示制度。各财产保险公司要高度重视，建立由主要负责人负总责、相关责任部门负责的工作机制，加强对理赔管理和服务工作的领导，制定并落实责任追究制度。

　　（二）完善规章制度

　　保监会将抓紧研究出台加强和改进财产保险理赔服务质量工作的相关配套制度，制定切实可行的工作方案。各财产保险公司要按照通知要求，查找理赔服务中存在的不足，明确重点，制定具体的措施。

　　（三）加强能力建设

　　各财产保险公司要充分发挥现有理赔服务资源的作用，加大理赔基础设施建设，完善理赔管理系统，加强理赔人员的队伍建设，合理配备相关人员，建立健全统一的涵盖理赔各个环节的服务制度和标准，不断改善服务质量。

　　（四）加强宣传引导

　　加强舆论引导，加大对优化理赔服务举措的宣传力度，及时总结推广各地区、各公司的先进经验和做法，对取得突出成绩的先进集体和个人予以表彰；大力倡导行业诚信文化和责任文化建设，为切实改善行业的社会形象，提高行业理赔服务质量营造良好的社会舆论氛围。

　　中国保监会关于进一步规范保险理赔服务有关事项的通知

　　各保监局、中国保险行业协会、各保险公司：

　　为保护保险消费者合法权益，方便群众理赔，避免出现保险公司在意外险理赔过程中要求理赔当事人提供“非打架斗殴受伤证明”等不合理证明资料的问题，现就进一步规范保险理赔服务有关事项通知如下：

　　一、保险公司在理赔过程中要求理赔相关当事人提供证明资料应严格遵守保险合同的约定，不得随意增加证明事项。按照保险合同约定确需相关当事人提供但因客观原因无法出具的，保险公司应主动考虑要求其提供具有同等效力的证明资料替代，严禁刁难相关当事人。

　　二、保险公司要在全系统内对不合理证明资料问题开展自查整改，并坚决予以杜绝。要重新审视和评估现行理赔制度、流程、手续，修改和清理其中不合理、不必要的环节，简化优化服务流程，创新服务方式，为群众提供高效、优质、便捷的理赔服务。

　　三、各保监局要进一步加强保险理赔服务监管，有针对性地开展现场检查，并将有关情况纳入保险公司分支机构的分类监管。对自查整改不到位、理赔投诉较多、群众反映较强烈的公司严肃问责，并依法采取监管措施，着力维护保险消费者合法权益。

　　四、保险行业协会要进一步发挥行业自律作用，采取有效措施切实解决投诉中涉及的理赔服务问题，不断提高行业理赔服务水平。

　　中国保监会

　　2016年7月21日